Що таке мікоплазма та уреаплазма?

Mycoplasma genitalium – патогенний мікроб, з абсолютною патогенністю, який може викликати уретрити у чоловіків; уретрити, цервіцити та запальних захворювань органів малого таза (ЗЗОМТ) у жінок.

Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Ureaplasma parvum – умовно-патогенні мікроорганізми, які іноді (при зниженні імунітету) можуть викликати уретрити, цервіцити, цистити, такі ускладнення перебігу вагітності як завмерла (яка не розвивається), ускладнення після пологів і абортів – частіше при поєднанні з такими ЗПСШ, як трихомоніаз, гонорея, хламідіоз.

Головними факторами агресивності мікоплазм є адгезини, що сприяють адгезії мікробів на клітинах господаря, що визначає провідне значення в розвитку ініціальної фази інфекційного процесу; ендотоксини; ферменти агресії і продукти їхнього метаболізму.

Мікоплазми відносяться до Mollicutes, для яких характерно:

• найбільш дрібні, що вільно проживають та саморозмножуються, прокаріоти, з розмірами як у вірусів;
• відсутність жорсткої клітинної стінки, на відміну від бактерій, яка замінена на тришарову цитоплазматичну мембрану;
• наявність в клітинах одномоментно ДНК і РНК, можливість до вегетації на поживних середовищах без наявності клітин, розмножуватися шляхом бінарного поділу, різноманітність клітин, чутливість до деяких антибіотиків – на відміну від вірусів.

Мікоплазми мають здатність до адгезії і вегетації на мембрані клітин еукаріотів, на відміну від хламідій.

Структура і розміри мікоплазм можуть змінюватися в залежності від віку культури для вирощування, середовищ і умов культивування. Мікоплазми відносяться до роду Mycoplasma, куди входять близько 100 видів. Але викликають розвиток запальних процесів сечостатевих органів у чоловіків і жінок тільки деякі мікоуреаплазми:

• Строго абсолютний патогенний мікроб Mycoplasma genitalium
• Умовно-патогенні мікроби: Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Ureaplsma parvum.

M.genitalium – це рухлива бактерія, що має колбочкоподібну форму і подовжену термінальну структуру, яка забезпечує ковзний рух, з проникненням в шари слизу на поверхні епітеліальних клітин, фіксацією до клітин і подальшим проникненням, що забезпечується рецепторами, що містять нейрамін і чим пояснюється виражена патогенна дія на клітини і формування клітинами запальної відповіді на них.

Найменша величина геному виявлена у M.genitalium з усіх мікоплазм та інших мікроорганізмів, які саморозмножуються, що значно ускладнює її наукове дослідження, пов'язане зі складністю і тривалістю культивування (1-5 міс) в зв'язку з високою вибірковістю і вимогливістю M.genitalium до середовищ для вегетування. Це пов'язано з невеликою кількістю генів, що беруть участь в механізмі ферментації поживних речовин, необхідних для росту і розвитку мікроорганізму.

M.genitalium має схильність до циліндричного епітелію і, відповідно, до враження слизових оболонок уретри і цервікального каналу. Інфікування M.genitalium дорослих чоловіків і жінок відбувається незахищеним статевим шляхом, дітей – як інтранатальним (під час пологів), так і статевим шляхом. Значення M. genitalium, як чинника в розвитку епідидимітів і простатитів, до кінця не доведена.

Детальніше про Ureaplasma

Уреаплазми відносяться до окремого роду Ureaplasma родини Mycoplasmataceae. Відмінності, виявлені в генах уреази, поділяють біовари на 2 біовари, що відрізняються один від іншого: біовар 1 – U.parvum, біовар 2 – U.urealyticum.

Згідно з експертизою ВООЗ від 2006 року, U.urealyticum є потенційним збудником неспецифічних негонококових уретритів у чоловіків і, можливо, ЗЗОМТ у жінок. Хоча експерти CDC від 2010 року (США) не вважають до кінця доведеною чинну роль генітальних мікоплазм (за винятком M.genitalium) в розвитку запальних процесів сечостатевої системи.

Епідеміологія захворювань,
викликаних мікоуреаплазмами

Частота виявлення M.genitalium у хворих запальними захворюваннями органів сечостатевої системи становить, від 10% до 45%, у 11, 5-41,7% хворих з негонококковими уретритами, 3-54,5% хворих негонококкового – нехламідійними уретритами і у 7-10 % жінок з ЗЗОМТ.

Статистика виявлення умовно-патогенних генітальних мікоплазм (Ureaplasma spp. І Mycoplasma hominis) відрізняється в різних групах населення, складаючи від 10% до 50% (за даними деяких досліджень – до 80%). Ureaplasma spp. і M.hominis іноді виявляються у клінічно здорових осіб (в 5-20% спостережень), і при деяких умовах здатні викликати інфекційно-запальні захворювання сечостатевої системи.

Класифікація мікоуреаплазмозів

Клінічні форми, неускладнені:

• Уретрити, викликані M.genitalium
• Цервіцити, викликані M.genitalium
• Уретрити, викликані Ureaplasma spp. (і/або) M.hominis
• Цервіцити, викликані Ureaplasma spp. (і/або) M.hominis
• Вагініти, викликані Ureaplasma spp. (і/або) M.hominis.

Клінічні форми, ускладнені:

• а. Цистити, викликані Ureaplasma spp. (і/або) M.hominis
• b. Сальпінгоофорити, викликані M.genitalium
• c. Ендометрити, викликані M.genitalium.

Клініка мікоуреаплазмозів

Клініка хвороб, викликаних M.genitalium
(уретрити, цервіцити), з неускладненим плином

---

Більше 50% жінок переносять інфікування
M.genitalium без вираженої симптоматики.

---

Клінічно яскрава картина проявляється різноманітними симптомами:

• виділеннями з уретри, статевих шляхів слизу, гною;
• ациклічними кров'янистими виділеннями;
• хворобливістю сексуальних контактів (диспареунією) і сечовипускань (дизурією);
• сверблячкою, печіння;
• дискомфортом, тяжкістю або болем в нижній частині живота.

При об'єктивному обстеженні у жінок виявляють: почервоніння та набряк слизової оболонки, інфільтрацію стінок уретри, слизової оболонки шийки матки, виділення з сечовипускального або цервікального каналу слизу, гною.

Основними скаргами у чоловіків є:

• нерясні виділення з уретри слизу, гною;
• свербіж, печіння, дизурія;
• дискомфорт, свербіж, печіння в області уретри;
• диспареунія;
• часте сечовипускання, з ургентними покликами до сечовипускання (характерними для проксимальної локалізації запального процесу);
• болі в промежині, з іррадіацією в пряму кишку.

При об'єктивному обстеженні у чоловіків виявляють: почервоніння та набряк слизової оболонки зовнішнього отвору сечовипускального каналу, інфільтрація його стінки; виділення з сечовипускального каналу слизу, гною. Клініка хвороб, викликаних M. genitalium, з ускладненим перебігом.

Основними скаргами у жінок є:

• сальпінгоофорит: болі нападоподібного характеру в нижній частині живота, з виділеннями з статевих шляхів слизу, гною; при хронічному перебігу захворювання суб'єктивні прояви менш виражені, з більш частими порушеннями менструального циклу;
• ендометрит: тягнучі болі в нижній частині живота, з виділеннями зі статевих шляхів слизу, гною; при хронічному перебігу захворювання суб'єктивні прояви менш виражені, з більш частими між менструальними мізерними кров'янистими виділеннями.

При об'єктивному обстеженні жінок виявляють

• сальпінгоофорит: в гострій фазі запалення органів сечостатевої системи визначаються збільшені, різко болючі маткові труби і яєчники, вкорочення склепінь піхви при пальпації, рясна кількість слизу, гною з каналу шийки матки; в хронічній фазі – незначна хворобливість, ущільнення маткових труб при пальпації;
• ендометрит: для гострої фази запалення характерно хворобливе збільшення матки м'якої консистенції при пальпації, з великою кількістю слизу, гною з каналу шийки матки; при хронічному перебігу хвороби – щільна консистенція і обмежена рухливість матки при пальпації.

Хвороби, викликані Ureaplasma spp. і/або M.hominis (уретрити, цервіцити), неускладнені форми.

Клініка хвороб, викликаних Ureaplasma spp.
і/або M.hominis (уретрити, цервіцити),
неускладненого перебігу

Основними скаргами жінок є:

• виділення з сечовипускального каналу, статевих шляхів слизу, гною;
• диспареунія;
• свербіж, печія, дизурія;
• дискомфорт, біль в нижній частині живота.

При об'єктивному обстеженні жінок виявляють:

• почервоніння та набряк слизової оболонки зовнішнього отвору сечовипускального каналу, з інфільтрацією його стінок, незначними виділеннями з уретри слизу, гною;
• слизової оболонки піхви і шийки матки, з наявністю виділень в бічних і задньому склепіннях піхви, цервікального каналу слизу, гною.

Основними скаргами чоловіків є:

• нерясні виділення з сечовипускального каналу слизу, гною;
• свербіж, печіння, дизурія;
• дискомфорт в області уретри;
• диспареунія;
• прискорене сечовипускання і невідкладні поклики до сечовипускання (при проксимальній локалізації запального процесу);
• болі в промежині з частою іррадіацією в область прямої кишки.

При об'єктивному обстеженні чоловіків виявляють: почервоніння та набряк слизової оболонки зовнішнього отвору сечовипускального каналу, з інфільтрацією його стінок і виділеннями з уретри слизу, гною.

Лабораторна діагностика хвороб,
викликаних мікоуреаплазми:

Діагностика хвороб, викликаних M.genitalium

Обстеження на M.genitalium обов'язково проводять:

• чоловікам і жінкам з наявністю клінічних, лабораторних ознак запального процесу органів сечостатевої системи;
• при обстеженні статевих партнерів перед плануванням вагітності;
• вагітним жінкам;
• під час передопераційної підготовки перед оперативними (інвазивними) маніпуляціями або втручаннями на органах сечостатевої системи;
• особам з не виношуванням вагітності і безпліддям в анамнезі;
• статевим партнерам хворих ЗПСШ;
• особам, які перенесли сексуальне насильство;
• хворим ЗПСШ (трихомоніаз, гонорея, хламідіоз)
• хворим з рецидивами запального процесу після лікування виявлених напередодні і пролікованих ЗПСШ;
• особам, що часто змінюють статевих партнерів і не використовують при цьому бар'єрних методів контрацепції.

Діагностику урогенітальних хвороб, викликаних M.genitalium, проводять лабораторними молекулярно-біологічними методами, з метою виявлення специфічних фрагментів ДНК (метод ПЛР) і / або РНК (метод NASBA) у виділеннях слизових оболонок жіночих статевих органів, сечовивідного каналу, секрету передміхурової залози, сперми , з чутливістю 98-100%, специфічністю - 100%, на які можуть впливати різні пригнічуючи фактори, для мінімізації яких строго контролюється організація і режим роботи лабораторій, для виключення зараження клінічного матеріалу чужорідними домішками.

Умовами отримання максимально точних результатів лабораторної діагностики є:

• терміни забору аналізів для виявлення M.genitalium методом ампліфікації РНК (NASBA)-проводиться не раніше, ніж через 14 днів після закінчення прийому антибіотиків; методом ампліфікації ДНК (ПЛР, ПЛР-real-time) - не раніше, ніж через місяць після закінчення антибіотикотерапії;
• забір виділень з сечівника проводять не раніше, ніж через 3 години після останнього сечовипускання, а при наявності рясних виділень з уретри - через 15-20 хвилин після сечовипускання, при наявності рясних виділень з уретри – через 15-20 хвилин після сечовипускання;
• забір аналізів з каналу шийки матки і піхви проводять поза періодом менструації;
• суворе дотримання умов транспортування зразків до лабораторії.

При наявності гострої фази уретриту у чоловіків, досліджують першу порцію сечі.

Інші методи лабораторних досліджень, такі як культуральний, прямої імунофлюоресценції (ПІФ), імуноферментного аналізу (ІФА) для виявлення антитіл до M.genitalium на даний момент масово не використовуються внаслідок значно більш низької чутливості і специфічності.

Також не використовують біологічні, хімічні та аліментарні провокації для підвищення точності діагностики і для лікування урогенітальних хвороб, викликаних M.genitalium.

Діагностика хвороб, що викликаються Ureaplasma spp., M.hominis

Обстеження на Ureaplasma spp., M.hominis проводять при наявності у пацієнта клініко-лабораторних ознак запального процесу в органах сечостатевої системи, дисбіозу вагінального мікробіоценозу, при відсутності в попередніх аналізах виявлених абсолютних збудників ЗПСШ (трихомоніазу, гонореї, хламідіозу).

При відсутності клініко-лабораторних ознак запального процесу в сечостатевих органах обстежують на Ureaplasma spp. і/або M.hominis донорів сперми; пацієнтів з діагнозом безпліддя; пацієнток, які мають в анамнезі невиношування вагітності та перинатальні втрати. Проводять ідентифікацію Ureaplasma spp., M.hominis молекулярно-біологічними методами ПЛР, спрямованими на виявлення специфічних фрагментів ДНК мікроорганізмів у виділеннях з уретри чоловіків, секреті передміхурової залози, спермі; виділеннях жіночих статевих органів з чутливістю 98-100%, специфічністю – 100%, на які можуть впливати різні пригнічуючи фактори, для мінімізації яких строго контролюється організація і режим роботи лабораторій, для виключення зараження клінічного матеріалу чужорідними домішками.

Також використовують для ідентифікації Ureaplasma spp., M.hominis методи мікробіологічного (культурального) дослідження виділень жіночих статевих органів; сечівника, секрету передміхурової залози, сперми чоловіків на Ureaplasma urealyticum, M.hominis. («Mycoplasma DUO» для виявлення і «SIR Mycoplasma» – для визначення чутливості Ureaplasma urealyticum, M.hominis до антибіотиків), з чутливістю 95-98% і специфічністю – 90-95%.

---

Після виявлення уреаплазм і мікоплазм обов'язково проводиться лабораторно-мікроскопічне дослідження клінічного матеріалу з подальшою оцінкою ступеня лейкоцитарної реакції (запалення) і стану мікробіоценозу уретри, піхви, цервікального каналу у жінок; уретри, передміхурової залози і сперми у чоловіків.

---

Лабораторними показниками наявності запалення в уретрі (уретриту) у чоловіків, є виявлення:

• в мазках з уретри більше 5 лейкоцитів в полі зору при перегляді більше 5 полів зору при світловій мікроскопії, при збільшенні 1х1000;
• в осаді першої порції сечі більше 10 лейкоцитів при збільшенні світлового мікроскопа 1х400.

Лабораторними показниками наявності уретриту у жінок є виявлення:

• більше 10 лейкоцитів в полі зору в мазках з уретри;
• вагініту, є виявлення більше 15-20 поліморфно-ядерних лейкоцитів в полі зору в мазках з піхви, а також співвідношення лейкоцитів до клітин плоского епітелію більш, ніж 1:1;
• цервіциту, є виявлення більше 10 лейкоцитів в полі зору у виділеннях цервікального каналу при перегляді більше 5 полів зору за допомогою світлового мікроскопа при збільшенні 1х1000 і наявність виділень з цервікального каналу слизу, гною.

Умовами отримання максимально точних результатів лабораторних досліджень є:

• забір аналізів для виявлення Ureaplasma spp., M.hominis культуральними методами проводять не раніше, ніж через 14 днів після закінчення прийому антибіотиків, методами ампліфікації ДНК (ПЛР, ПЛР-real-time) – не раніше, ніж через місяць після закінчення антибіотикотерапії;
• забір виділень з сечівника проводять не раніше, ніж через 3 години після останнього сечовипускання, при наявності рясних виділень з уретри – через 15-20 хвилин після сечовипускання;
• забір клінічного матеріалу з каналу шийки матки і піхви проводять поза періодом менструації;
• суворе дотримання умов транспортування зразків до лабораторії.

Інші методи лабораторних досліджень, такі як метод прямої імунофлюоресценції (ПІФ), імуноферментного аналізу (ІФА) для виявлення антитіл до Ureaplasma spp. і/або M.hominis на даний момент масово не використовують у зв'язку з більш низькою чутливістю і специфічністю.

Також не використовують біологічні, хімічні та аліментарні провокації для підвищення точності діагностики і при лікуванні урогенітальних хвороб, викликаних Ureaplasma spp. і/або M.hominis.

Ведення вагітних з хворобами, викликаними Ureaplasma spp. і/або M.hominis, і особливо M.genitalium, а також жінок з ЗЗОМТ проводять акушери-гінекологи. Діагностику та лікування можливих ускладнень мікоуреаплазменної інфекції у чоловіків на сечостатеву систему з порушенням репродуктивної функції проводять урологи-андрологи.

Лікування інфекцій, викликаних M.genitalium

При лікуванні урогенітальних хвороб, викликаних M.genitalium, з неускладненим перебігом, рекомендується призначати per os антибактеріальні препарати:

• доксицикліна моногідрат 100 мг 2 рази на добу протягом 10 днів
• джозаміцин 500 мг 3 рази на добу протягом 10 днів
• офлоксацин 400 мг 2 рази на добу протягом 10 днів.

Для лікування урогенітальних хвороб, викликаних M.genitalium, з ускладненим перебігом, рекомендується призначати per os антибактеріальні препарати:

• доксицикліна моногідрат 100 мг 2 рази на добу протягом 14-21 днів
• джозаміцин 500 мг 3 рази на добу протягом 14-21 днів
• офлоксацин 400 мг 2 рази на добу протягом 14-21 днів.

Тривалість курсу лікування залежить від ступеня клінічних проявів запальних процесів сечостатевих органів, результатів лабораторних та інструментальних досліджень; оцінки ступеня ризику майбутніх оперативних або інвазивних втручань, акушерсько-гінекологічного анамнезу, у вагітних – течії цієї вагітності; вираженості відповіді на проведену антибактеріальну терапію (клінічні та лабораторно-мікроскопічні показники, при необхідності – результат проміжного тесту ПЛР-real-time), і, при необхідності, може бути збільшена до 21 дня.

При відсутності ефекту від лікування необхідно виключення реінфекції, повторне поглиблене і неодноразове дообстеження на асоційовані ЗПСШ (трихомоніаз, гонорею, хламідіоз) і призначення комплексного етапного лікування.

Вагітним для лікування рекомендується призначати джозаміцин 500 мг 3 рази на добу per os протягом 10 днів на будь-якому терміні вагітності лікарями-акушерами-гінекологами.

Дітям вагою менше 45 кг призначають джозаміцин 50 мг на кг маси тіла на добу per os, розділені на 3 прийоми, протягом 10 днів.

Дітям вагою понад 45 кг проводиться за схемами лікування для дорослих з урахуванням протипоказань.

Лікування хвороб, що викликані
Ureaplasma spp. і/або M.hominis

При виявленні в аналізах M.hominis і/або Ureaplasma spp. лікування проводиться при наявності клінічних, лабораторних ознак інфекційно-запального процесу, при якому не виявлено інші, асоційовані і більш ймовірні, і які частіше зустрічаються, його збудники: C.trachomatis, N.gonorrhoeae, T.vaginalis, M.genitalium.

При виявлення M.hominis і/або Ureaplasma spp. в кількості> 10*4 КУО (ГЕ)/мл (г), у відсутності клінічних і/або лабораторних ознак запального процесу сечостатевої системи, лікування в даний час не призначається. При відсутності клінічних і/або лабораторних ознак запального процесу в сечостатевих органах, але при виявленні Ureaplasma spp. і/або M.hominis, лікування проводять тільки донорам сперми, особам з діагнозом безпліддя і жінок з не виношуванням вагітності і перинатальними втратами в анамнезі, при обтяжений акушерському анамнезі. Їм проводять лікування, спрямоване на знищення M.hominis і/або Ureaplasma spp., як потенційних збудників запальних захворювань органів сечостатевої системи.

Пацієнтам з урогенітальними захворюваннями, викликаними Ureaplasma spp. і/або M.hominis, призначають per os антибактеріальні препарати:

• доксицикліна моногідрат 100 мг 2 рази на добу протягом 10 днів
• джозаміцин 500 мг 3 рази на добу протягом 10 днів.

Тривалість курсу терапії залежить від ступеня клінічних проявів запальних процесів сечостатевих органів, результатів лабораторних та інструментальних досліджень, оцінки ступеня ризику майбутніх оперативних або інвазивних втручань, акушерсько-гінекологічного анамнезу, у вагітних – перебіг існуючої на момент лікування вагітності; вираженості відповіді на проведену антибактеріальну терапію (клінічні, лабораторно-мікроскопічні показники, при необхідності – результат проміжного тесту ПЛР-real-time), і, при необхідності, може бути збільшена до 14 днів.

Однак тривалість лікування може суттєво збільшитися при дуже частій асоціації генітальних мікоплазм зі збудниками інших ЗПСШ, таких як трихомоніаз, гонорея, хламідіоз, що мають перебіг, як правило, торпідний, і виявляються в хронічній стадії, після неодноразових обстежень різними методами, при наявності вже ускладнень на органи сечостатевої системи, - в таких випадках (переважній більшості) проводиться комплексне етапне лікування.

Вагітним для лікування призначають джозаміцин 500 мг 3 рази на добу per os протягом 10 днів і на будь-якому терміні вагітності акушерами-гінекологами.

Дітям з вагою тіла менше 45 кг при лікуванні рекомендується призначати джозаміцин 50 мг на кг маси тіла на добу per os, розділені на 3 прийоми, протягом 10 днів.

Дітям з вагою тіла понад 45 кг проводиться за схемами лікування для дорослих з урахуванням протипоказань.

Профілактика та диспансерне спостереження

Профілактика інфекцій, спричинених M.genitalium:

• виключення випадкових статевих контактів;
• обов'язкове використання бар'єрних методів контрацепції і антисептиків
• обстеження на ЗПСШ і лікування статевих партнерів.

Встановлення виліковності інфекцій, викликаної M.genitalium на підставі методів ампліфікації РНК (NASBA) проводиться через 14 днів після закінчення лікування антибіотиками, на підставі методів ампліфікації ДНК (ПЛР, ПЛР-real-time) – не раніше, ніж через місяць після закінчення антибіотикотерапії. Критеріями вилікування є позитивна клінічна динаміка, динаміка лабораторно-мікроскопічних показників, ерадикація (для M. genitalium) або зниження титру інших генітальних мікоуреаплазм. Пацієнти з негативними результатами лабораторних аналізів подальшого спостереження і обстеження не підлягають.

Встановлення вилікування захворювань, викликаних Ureaplasma spp. і/або M.hominis, проводиться на підставі мікроскопічного дослідження мазків з уретри, піхви і цервікального каналу у жінок і з уретри, секрету передміхурової залози і сперми у чоловіків (для оцінки лабораторних ознак запального процесу) і культурального методу дослідження – через 14 днів після закінчення лікування антибіотиками, на підставі методів ампліфікації ДНК (ПЛР, ПЛР-real-time) - не раніше, ніж через місяць після закінчення лікування антибактеріальними препаратами.

Пацієнти з невстановленими джерелами інфікування обстежуються на сифіліс через 3 місяці, на ВІЛ, гепатити В і С – через 3-6-9 місяців.

Будьте здорові і бережіть себе!

Ваш лікар Манжура А.І.