Гонорея

Гонорея (тріпер): причини, симптоми та лікування

 

         Гонорея  - це часте і важко контрольоване, соціально значиме венеричне захворювання, що передається майже виключно статевим шляхом від людини до людини. Викликає в гострій формі гнійне запалення статевих органів, що призводить до серйозних ускладнень. Збудником гонореї є грамнегативний диплококк Neisseria gonorrhoеae, іменоване як гонокок. Відомий в медицині з 1879 року. Найчастіше гонореєю хворіють особи, які мають випадкові або непостійні статеві зв'язки без презерватива. . Соціальна значущість гонококової інфекції обумовлена ​​несприятливим впливом, який вона чинить на демографічні показники, оскільки вона істотно підвищує частоту чоловічого і жіночого безпліддя. Механізм передачі гонореї - контактний, шлях - статевий, вкрай рідко - побутовий. Джерелом зараження найчастіше є хвора людина, що страждає хронічною торпідною або безсимптомною формою гонореї, що не знає про наявність у неї інфекції, практикуюча часті статеві зв'язки з постійною зміною статевих партнерів і не використовує презервативи.

У чоловіків найчастіше проявляється гострим уретритом, тоді як у жінок гонококова інфекція в більшості випадків викликає ендоцервіцит. Безсимптомно і торпідно гонорея протікає у чоловіків до 30-48%, у жінок до 50-94%, особливо часто при локалізації в глотці та прямій кишці.

Сприйнятливість до гонореї дуже висока. При одноразовому статевому контакті з хворою гонореєю жінкою чоловік інфікується в 20 -25% випадків, жінка ж після однократного статевого контакту з хворим чоловіком - в 50-90% випадків. Через спільність епідеміологічних характеристик з іншими ЗПСШ гонорея, як моноінфекція, реєструється рідко. Від 40% до 62% хворих на гонорею заражені двома та більше збудниками ЗПСШ: з Ch. Trachomatis і Tr.vaginalis -до 60% -80%, з C. Albicans у жінок - в 50% (цим пояснюється досить висока частота хронічної молочниці у жінок з N.G.), з G. Vaginalis - в 17%).

При одночасному зараженні гонореєю та іншими ЗПСШ подовжується інкубаційний період, змінюється клінічний перебіг захворювання, порушується імунологічна реактивність, затрудняється його клінічна та лабораторна діагностика, внаслідок чого хворі тривалий час залишаються без відповідного лікування. Це сприяє появі більш важких ускладнень і почастішанню рецидивів. При асоціації гонококів з трихомонадами, хламідіями і іншими ЗПСШ, посилюється патогенність кожного мікроба, при цьому один із збудників може персистувати не тільки в клітинах фагоцитах, але і в інших мікроорганізмах і найпростіших (резервація гонококів вагінальною трихомонадою зі збереженням життєздатності). Причинами невдач лікування гонореї може бути мінливість гонококів, появи мікроорганізмів з тими чи іншими дефектами клітинної стінки, аж до утворення L форм, здатність гонококів утворювати мікрокапсулу, що утрудняє фагоцитоз і часто є одним з фактором вірулентності. Тому частота рецидивів гонореї при наявності змішаної інфекції з хламідіями, трихомонадами і уреаплазмами досягає 40%.

Активізація ЗПСШ, (в т.ч. зворотньої реверсії з L форм в початкові види бактерій), що асоціюється з клінічним загостренням і рецидивом захворювання, обумовлене:

- станом імуносупресії, що може бути патологічним (переохолодження, перегрівання, інсоляція, грипоподібний стан, прийом алкоголю та безалкогольних газованих напоїв, гострої, солоної, маринованої їжі, стрес);

- фізіологічним, нерідко пов'язаним зі зміною гормонального балансу в організмі (момент овуляції і посилення естрогенової активності, після менструації);

- станом організму після статевого акту;

- наявність поліендокринопатіі;

- суперінфекції умовно патогенною флорою нового статевого партнера;

- проведення інвазивних урологічних та гінекологічних процедур.

Особливу епідеміологічну загрозу становлять хворі гонореєю, інфіковані ВІЛ, що обумовлено підвищенням при гонореї концентрації ВІЛ в еякуляті і секреті піхви в 8 разів, у порівнянні з лише ВІЛ інфікованими.

Вхідними воротами інфекції являються  циліндричний епітелій уретри, шийки матки, прямої кишки і кон'юнктиви ока.  Гонорейне ж ураження органів, покритих плоским епітелієм, можливо  лише при порушенні його цілісності під впливом механічних або хімічних травм, мацерації гноєм та ряду інших чинників.

Інфекція слизової оболонки включає адгезію, інвазію, розмноження і перенесення збудника в субепітеліальні тканини.

Виділяють свіжу гонорею (з давністю захворювання до 2 місяців), яка по течії ділиться на стадії: гостру, підгостру і торпідно протікаючу (малосимптомно), хронічну (з давністю більше 2 міс), яка зазвичай протікає торпідно, загострюючись під впливом провокуючих чинників, а також безсимптомну гонорею, при якій носійство гонококів на поверхні слизової оболонки не викликає запальної реакції.

Основні скарги у жінок:

- вагінальні і чи цервікальні слизисто - гнійні виділення

- дизурия

- болі внизу живота

- диспареунія

- болі і виділення з прямої кишки.

Основні скарги у чоловіків:

- гнійні виділення з уретри

- дизурія

- болі в уретрі

- болі в промежині з іррадіацією в пряму кишку

- болі і виділення з прямої кишки.

Основні прояви гонореї у новонароджених:

- враження очей, риніт, вульвовагініт.

Основні прояви гострої гонорейної інфекції у жінок:

- уретрит

- цервіцит

- вульвовагініт, вестибуліт, бартолініт.

Основні прояви гострої гонореї у чоловіків:

- уретрит

- баланопостит.

У чоловіків і жінок: кон'юнктивіт, іридоцикліт, проктит, фарингіт з ураженням глотки, мигдаликів, язика, ясен.

Основні прояви гострої гонореї у дітей:

уретрит, вульвовагініт, кон'юнктивіт, проктит, фарингіт, артрити

Основні прояви гонореї у новонароджених:

- офтальмія

- вульвовагініт.

Виключно рідко зустрічається дисемінована гонококова інфекція у вигляді сепсису, міокардиту, менінгіту, артриту, бурситу, синовіту, теносиновиту, остеомієліту.

Ускладнення гонорейний інфекції у жінок (нижнього відділу сечостатевої системи):

- хронічний уретрит

- хронічний цервіцит - найбільш частий прояв гонококової інфекції. При хронічній течії відзначається наявність ерозій шийки матки, ретенційних кіст шийки матки (ovuli Nabotti, O.N.)

- абсцес бартолінової залози.

- верхніх відділів сечостатевої системи (ЗЗОМТ):

- ендометрит

- сальпінгіт з частою облітерацією труб та їх подальшою непрохідністю

- тубооваріальний абсцес

- пельвіоперитоніт з розвитком злукового процесу в малому тазу і можливою ​​ектопічною (позаматковою) вагітністю

- перигепатит (синдром Фітц - Хью - Кертіса)

- безпліддя.

Ускладнення гонореї у чоловіків:

- уретрит (парауретрит, тізоніт, літтреїт, морганіт, парауретральний абсцес, коллікуліт (катаральний, інтерстиціальний, кістозний, атрофічний)).

- баланіт, баланопостит

- фімоз, парафімоз

- стриктура уретри (поодинокі або множинні, за формою кільцеподібні, серповидні, петлясті, вузлуваті (різної довжини і діаметру)

- лімфангоїт, лімфаденіт,епідидиміт, орхоепідидиміт (гострий, підгострий, хронічний). Іноді поєднується з діфферентітом і фунікулітом. Часто може ускладнюватися порушенням прохідності додатку і розвитком обтурационного безпліддя і (рідше) аутоімунного безпліддя.

- простатит (гострий, підгострий, хронічний простатит, катаральний, фолікулярний, паренхіматозний) протікає без лікування невизначено довго і його перебіг супроводжується загостреннями. Рецидиви простатиту можуть бути викликані прийомом алкоголю, гострої, солоної, консервованої їжі, переохолодженням або перегріванням, дизритмією статевого життя, незахищеними статевими контактами.

- везикулит часто поєднується з простатитом і епідидимітом. Виділяють катаральний, глибокий, емпіему насіннєвих пухирців, перивезикуліт.

- безпліддя.

Дисемінована гонококова інфекція (системні ускладнення у чоловіків і жінок):

- артрит, теносіновіт

- ураження шкіри

- ендокардит, міокардит, перикардит

- менінгіт, сепсис

- аноректальная гонорея, сечового міхура, сечоводів, нирок, рота (60-80%), носа, вуха, очей, гортані протікає безсимптомно.

Клінічні прояви гонореї за останні десятиліття зазнали ряду істотних змін. Зокрема, нераціональна терапія антибактеріальними препаратами (включаючи самолікування) і, як наслідок цього, зростання стійкості гонококів до них, через підвищення кількості плазмід - обумовленої продукції В лактамази. Показання до обстеження на гонорейний інфекцію чоловіків:

- наявність скарг на гнійні або слизово-гнійні виділення з уретри, свербіж в уретрі

- симптоми дизурії

- наявність запальних змін в області зовнішнього отвору уретри, парауретральних ходів

- наявність болю в ділянці додатка яєчка і (або яєчка)

- наявність болів або виділень з прямої кишки, ознаки проктиту

- наявність ознак запалення передміхурової залози

- наявність ознак кон'юнктивіту

- наявність в анамнезі незахищених статевих актів

- наявність в аналізах трихомоніазу, після лікування останнього (або інших ЗПСШ)

- безпліддя.

У жінок:

- наявність запальних захворювань сечостатевої сфери, гнійних або слизово-гнійних виділень з піхви, проявів проктиту, вульвовагініту, цервіциту.

- запальні захворювання органів малого таза (ЗЗОМТ, гідро- або піосальпінгс, ендометрит, аднексит) злуковий процес органів малого тазу.

- наявність скарг на суб'єктивні розлади в області статевих органів (свербіж, печіння при сечовипусканні, болі внизу живота, посилення виділень з піхви, кров'янисті виділення)

- наявність ерозії або дисплазії шийки матки

- наявність кіст шийки матки (ovula Nabotti, O.N) під час УЗД обстеження

- наявність в аналізах трихомоніазу (особливо після лікування останнього) або інших ЗПСШ

- наявність Т2, Т3 цитологічних типів мазків

- наявність ознак кон'юнктивіту

- незахищених статевих актів

- безпліддя, звичні викидні в терміні до 12 тижнів (завмерла, вагітність, що не розвивається), передчасні пологи в анамнезі.

Вагітні жінки обстежуються тричі:

1 обстеження слід проводити при постановці на облік

2 обстеження - при терміні 27-30 тижнів вагітності

3 обстеження - при терміні 34-40 тижнів вагітності

Поза зазначених термінів обстеження вагітних жінок проводиться за показами (поява виділень із статевих шляхів, суб'єктивні скарги і т.п.).

В гінекологічних стаціонарах:

- обстежуються всі жінки, які не обстежені перед госпіталізацією та перед призначенням антибактеріального лікування;

- в пологових будинках обстежуються всі породіллі без обмінних карт;

- породіллі з ускладненим протягом післяпологового періоду (краще на 5-6 день після пологів);

- новонароджені - з гнійним кон'юнктивітом або вульвовагінітом. При підтвердженні гонококової етіології кон'юнктивіту або вульвовагініту обстежуються батьки;

- діти (дівчинки) - з симптомами вульвовагініту;

- особи:

що вступали в статевий контакт з хворим гонореєю;

проходять обстеження на ІПСШ;

у яких діагностовано трихомоніаз (до і, особливо, після лікування останнього);

які зазнали сексуального насильства.

При невстановленому джерелі інфікування рекомендується повторне серологічне обстеження на сифіліс через 3 міс, ВІЛ, геп В і С через 3-6-9- міс.

Методи діагностики гонореї:

- мікроскопія забарвлених мазків

- культуральний (посів на In Tray GC, BioMed Diagnostics, Inc, США)

- визначення чутливості гонококів до антибіотиків

- ПЛР, ЛЦР, -NASBA (молекулярно біологічний, реакція транскрипционной ампліфікації).

- пиф.

У лабораторній діагностиці гонореї часто виникають ситуації, коли при очевидній клініці захворювання або ж у осіб, зазначених в якості джерела зараження цією інфекцією, ідентифікувати гонококк не вдається. Подібні ситуації можуть бути обумовлені тим, що після потрапляння на епітелій гонококи швидко проникають в субепітеліальний тканину, численні залози і крипти, де знаходять сприятливі умови для існування. Згодом вони взагалі можуть зникнути з поверхні епітелію сечостатевих шляхів і перебувати в уретральний залозах і криптах, гирла яких нерідко закупорені гнійними пробками або здавлені  сполучною тканиною, що розростається. Утворені невеликі хибні абсцеси є резервуаром гонококів, які при певних «провокаційних» умовах (статевий акт, менструація, прийом алкоголю) розкриваються в уретру і призводять до зараження партнера. Через кілька днів або навіть годин гонококи можуть  знову зникати  з поверхні слизової оболонки або цервікального каналу та  не виявлятися під час проведення обстеження.

Підвищенню якості методів лабораторної ідентифікації збудників ІПСШ сприяють:

- ретельний вибір локалізації та матеріалу для дослідження на наявність збудників (свіжо випущена сеча, вільне виділення або зішкріб епітелію з уретри, вагіни, цервікального каналу, прямої кишки, кон'юнктиви, носоглотки)

- використання урологічних та гінекологічних маніпуляцій, що дозволяють досліджувати матеріал передміхурової залози, насінних бульбашок, канальців додатку яєчка, еякуляту, ендометрію, вмісту кіст шийки матки (Ovula Nabotti), матки, фаллопієвих труб, сакто- та гідро -сальпінгсів, кіст яєчників

- правильне визначення клініцистами моменту обстеження на ЗПСШ з урахуванням гормонального фону (фази менструального циклу), часу проведення, характеру клінічного перебігу інфекційного процесу, «провокуючих» чинників

- проведення паралельного дослідження клінічного матеріалу з двох або більше вогнищ одночасно

- повторне обстеження на ЗПСШ при негативному первинному результаті через певний проміжок часу і різними методами

- можливість повторного обстеження пацієнта в разі виявлення однієї інфекції при паралельному присутності клінічних симптомів, характерних для  іншого ЗПСШ.

На сучасному етапі у пацієнтів превалюють хронічні, мало- і безсимптомні форми, внаслідок чого пацієнти з приводу них своєчасно не звертаються до лікаря, і в інфекційний процес неминуче залучаються внутрішні статеві органи. При цьому гонокок «йде» в мембранообмеженій  зоні (літтреїт, морганіт і т.п.) і вище розміщені органи сечостатевої системи (додаток яєчка, маткові труби і т.п.), недоступні або малодоступні  для взяття матеріалу загальнодоступними методами. Крім того, виявлення збудників малосимптомних хронічних форм уретрогенним ЗПСШ ускладнюється відсутністю інтенсивного поділу збудника, недостатнього для мікроскопічних і мікробіологічних методів ідентифікації кількості збудника.

Часте виявлення в посівах сапрофітних аеробних бактерій і апатогенних анаеробів, як правило, не є свідченням їх етіологічної ролі і підставою для встановлення діагнозу «бактеріальний уретрит». Наявність в мазках або в секреті передміхурової залози або насіннєвих міхурців більше 10-15 лейкоцитів, внутрішньоклітинних лейкоцитів (при гострій формі гонореї) або позаклітинних (при хронічній формі) гр (-) диплококів говорить про наявність гонорейного їх ураження. Під впливом антибіотиків гонококи можуть швидко змінювати свої властивості і ставати грампозитивними гр (+). Слід враховувати, що негативні результати одноразового дослідження секрету передміхурової залози ще не означають, що в передміхуровій залозі немає патологічних змін. Через оклюзію вивідних проток часточок передміхурової залози запальним слизовим густим секретом, що містить бактерії, лейкоцити, відновлений відтік з інфікованих простатичних проток передміхурової залози на 4 масажі передміхурової залози та  його дослідження є більш об'єктивним критерієм запалення (підвищення кількості лейкоцитів в секреті передміхурової залози).

Принципи лікування гонореї повинні виходити з того, що гонорея, як правило, зустрічається в асоціації з трихомонадною і іншими ЗПСШ.

Тому черговість лікування такого асоціату буде наступною:

- максимальна санація від трихомонадної інфекції з подальшим строгим контролем всіма доступними методами

- при наявності гонорейний інфекції, її лікування починають після переконливих негативних контролів по трихомоніазу, в подальшому піддається лікуванню хламідійна та умовно патогенна міко-уреаплазмена інфекція

- завершує санацію противірусна терапія.

Профілактика гонореї:

- секс в презервативі (не дає 100% гарантії захисту).

- індивідуальна профілактика у чоловіків (не пізніше 2 годин після статевого контакту).

Якщо у вас залишилися питання

по гонореї (гонорея) або виникла термінова необхідність в особистій консультації по ЗПСШ,

чекаємо Ваших запитань, дзвінків.

У Києві консультації, обстеження на ЗПСШ можна пройти за адресами, вказаними в контактах.

Будьте здорові і бережіть себе!

Ваш доктор Манжура А.І.